CRIANÇA AUTISTA TEM COBERTURA TOTAL DOS PLANOS DE SAÚDE

 

CRIANÇA AUTISTA TEM DIREITO A COBERTURA TOTAL DOS PLANOS DE SAÚDE.

(Ivan Pegoraro)

Os planos de saúde têm com seus associados uma relação de consumo segundo a Súmula 606 do STJ. No caso uma operadora negou tratamento a uma criança autista de cinco anos. O tratamento médico recomendado seria terapias específicas, como psicóloga, terapeuta ocupacional e fonoaudióloga, tudo como constou do laudo médico. O Plano de Saúde, após muita insistência por parte da mãe da criança, logrou obter a indicação de uma entidade, que, não possuía meios para atender aquela prescrição.  Partiu então para a Justiça, pleiteando a criança que lhe fosse assegurado o tratamento com urgência. O Plano contestou a ação, alegando, em resumo, que o plano contratado tem cobertura para tratamento terapêutico, mas nas formas convencionais. Disse não haver ilegalidade na negativa de fornecimento de sessões acima do limite estabelecido no contrato e que não tem obrigação de arcar com tratamento fora da sua rede credenciada. Pontuou que o tratamento pretendido tem causado grande desequilíbrio contratual e requereu a improcedência do feito. O tema debatido foi então encaminhado ao juiz para análise do pedido e seu julgamento. De fato, a Lei 12.764/2012 que dispõe sobre a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, estabelece, de modo especifico, que a eles deve ser dedicada ATENÇÃO ESPECIAL, de modo a proporcionar-lhe o pleno acesso (não restrito) a ações e serviços de saúde, com vistas à ATENÇÃO INTEGRAL ÀS SUAS NECESSIDADES DE SAÚDE, isso mediante ATENDIMENTO MULTIPROFISSIONAL, visando a que venha a ter um “livre desenvolvimento da personalidade” e que venha a ter uma “vida digna”, com “integridade física e moral”, conforme preceitua o art. 3.º, I, da referida Lei. Dispõem os art. 2º, inciso III e 3º, inciso III, letra b, da Lei12.764/2012: “Art. 2º São diretrizes da Politica Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista.  O Autista é considerado como deficiente para todos os efeitos legais, nos termos do artigo 2º da Lei Brasileira de Inclusão da Pessoa com Deficiência (Estatuto da Pessoa com Deficiência), especialmente no que diz respeito à tutela protetiva.   

Neste sentido o juiz determinou que o Plano de Saúde assumisse todos os tratamentos necessários em sua rede conveniada, e não sendo possível nela, por ausência ou inexistência de prestador credenciado, a requerida deverá oferecer o serviço nos termos da Resolução Normativa 259/2011 da ANS, assumindo todos os custos. Ou seja, pagando diretamente ao prestador do tratamento, dependendo das circunstancias, garantindo transporte de ida e vinda até o local. Enfim, resumindo, o Plano de Saúde deve assumir esses custos, todos e responsabilizando-se pela logística para sua aplicação. O processo em tela, da do Estado de Justiça de São Paulo tem o número  1002366-69.2020.8.26.0268.